Marihuana Medicinal: Donde está la evidencia?

En muchos estados de Estados Unidos ahora tienen leyes para facilitar el acceso a la marihuana medicinal para una variedad de condiciones médicas, dos nuevas opiniones han puesto a la luz la falta de evidencia para apoyar su uso en la mayoría de las indicaciones.

También se plantean preguntas sobre las implicaciones legales para los médicos que prescriben este tipo de productos.

Las publicaciones en la edición del 23 y 30 junio de la revista JAMA de este año, muestran que 23 estados y el Distrito de Columbia han promulgado leyes con el fin de permitir la prescripción de marihuana medicinal para ciertas condiciones médicas.

Los dos documentos llegan a conclusiones similares - que alguna evidencia apoya el uso de la marihuana para las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia, los síndromes de dolor específicos, y la espasticidad de la esclerosis múltiple. Pero para la mayoría de otras indicaciones, como la hepatitis C, enfermedad de Crohn, la enfermedad de Parkinson, o el síndrome de Tourette, encontraron que la evidencia que apoya su uso es de mala calidad.

Un tercer artículo en la misma edición de la revista JAMA destaca la gran variabilidad en los cannabinoides específicos en diversos productos de marihuana medicinal y encuentra que los contenidos no se ajustan a lo que anuncian en las etiquetas.

Deepak Cyril D'Souza, MBBS, y Mohini Ranganathan, MD, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, notan que para la mayoría de las condiciones de uso de la marihuana medicinal no se cumple con los estándares de la Food and Drug Administration (FDA). Además piden apoyo del gobierno de EEUU para llevar a cabo ensayos de alta calidad. Hasta que esos estudios estén disponibles, sugieren ser prudentes para esperar antes de adoptar ampliamente el uso de la marihuana.

Las implicaciones legales no están claras para los médicos respecto a la certificación de los pacientes que usan marihuana medicinal, dadas las diferencias entre los puntos de vista de Estado vs Gobierno Federal. Hacen hincapié en que la prescripción, la dispensación o venta de marihuana es ilegal por la ley federal, y no se sabe hasta qué punto un médico que certifica un paciente el uso de marihuana medicinal puede ser responsable de los resultados negativos, y si el seguro de mala praxis de los médicos cubrirán cualquier responsabilidad .

En uno de los artículos de revisión, Kevin P. Hill, MD, del Hospital McLean de Massachusetts, examinó 28 ensayos clínicos aleatorios de los cannabinoides en diversas indicaciones. Él señala que hay dos cannabinoides (dronabinol y nabilona), que son aprobados por la FDA para las náuseas y la estimulación del apetito. Aparte de estas dos indicaciones, el Dr. Hill encontró que el uso de la marihuana para el dolor crónico, dolor neuropático y la espasticidad en la esclerosis múltiple es apoyada por evidencia de alta calidad. Seis ensayos que incluyeron a 325 pacientes examinados dolor crónico, 6 ensayos que incluyeron a 396 pacientes investigados dolor neuropático, y 12 ensayos que incluyeron a 1.600 pacientes se centraron en la esclerosis múltiple. Varios de estos ensayos tuvieron resultados positivos, lo que sugiere que la marihuana o cannabinoides pueden ser eficaces para estas patologías.

El otro artículo de revisión, Penny F. Whiting, PhD, en Reino Unido, evaluó 79 ensayos de los cannabinoides en un total de 6.462 participantes. Indicaciones incluyen náuseas y vómitos debido a la quimioterapia, la estimulación del apetito en el VIH / SIDA, el dolor crónico, la espasticidad en la esclerosis múltiple o paraplejia, depresión, trastorno de ansiedad, trastorno del sueño, psicosis, glaucoma, o síndrome de Tourette. Se observó mayor eficacia en náuseas y vómitos (con el 47% de los pacientes que muestran una respuesta completa vs 20% con placebo en 3 ensayos), dolor (con 37% de pacientes que informaron una reducción frente al 31% en el placebo en 8 ensayos), y espasticidad (con una reducción media en la escala de espasticidad de Ashworth de -0,36 en 7 ensayos). Ambas revisiones reportan un mayor riesgo de efectos adversos a corto plazo, incluyendo mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia, vómitos, desorientación, somnolencia, confusión, pérdida del equilibrio, alucinaciones, adicción, y el empeoramiento de las enfermedades psiquiátricas, tales como los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Etiquetado inexacto

En cuanto a la dosificación, un equipo dirigido por Ryan Vandrey, PhD, Universidad Johns Hopkins School of Medicine en Baltimore, informa que de 75 productos adquiridos (47 diferentes marcas), el 17% fueron etiquetados con precisión, 23% eran “subdosificados”, y el 60% eran “sobredosificados” con respecto al contenido de tetrahidrocannabinol. "Los productos del cannabis comestibles de 3 grandes áreas metropolitanas, aunque no regulada, no cumplieron las normas básicas de precisión etiqueta para productos farmacéuticos", escriben los autores. "Debido a que se recomienda cannabis medicinal para condiciones específicas de salud, se necesitan regulación y aseguramiento de la calidad", concluyen.

En su editorial, el Dr. D'Souza y el Dr. Ranganathan notan inconsistencias en las indicaciones de uso médico de la marihuana dentro de un estado y entre estados. Por ejemplo, en Connecticut, está indicado para la psoriasis y la enfermedad de células falciformes, pero no el síndrome de Tourette, a pesar de la evidencia de apoyo para las tres condiciones es de muy baja calidad. Del mismo modo, es aprobado en algunos estados para el trastorno de estrés postraumático pero no todos los estados de Estados Unidos.

También señalan que la marihuana es una sustancia compleja de más de 400 compuestos, incluyendo un máximo de 70 cannabinoides que tienen efectos individuales o interactivos entre sí, y que la composición de los preparados de cannabis puede variar sustancialmente. Los autores aconsejan que, debido al riesgo de psicosis con la marihuana, es necesario que haya contraindicaciones explícitas para su uso en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar o dependencia de sustancias, junto con medidas para minimizar su acceso a la misma. Ellos sugieren que los programas de seguimiento deberían introducirse para monitorear los resultados a largo plazo en los pacientes que usan la marihuana medicinal. Dado que la exposición cannabinoide durante los períodos críticos del desarrollo cerebral se asocia con cambios duraderos en el comportamiento y la cognición, que dicen que se necesita una cuidadosa consideración para determinar a qué edad es justificable la exposición a la marihuana medicinal.

JAMA. 2015;313:2474-2483, 2456-2473, 2491-2493, 2431-2432

Traducido de: http://www.medscape.com/

Gu{a de Pautas de Higiene del Sueño

Aunque existen una serie de "tips" para conciliar y mantener el sueño (desde agua de hierbas hasta auto-hipnosis), les comparto algunas pautas generales recomendadas por el Servicio de Neurología del Hospital Sanitas La Moraleja (España) para tener una adecuada higiene del sueño:

1. No tomar sustancias excitantes como café, té, alcohol, tabaco, etc., especialmente durante la tarde o al final del día.

2. Tomar una cena ligera y esperar una o dos horas para acostarse. No irse a la cama con sensación de hambre. Se puede tomar un vaso de leche caliente (sin chocolate) o una infusión (sin teína) para favorecer la relajación antes de ir a dormir.

3. Realizar ejercicio físico pero evitar hacerlo a última hora del día, ya que activa el organismo.

4. Evitar siestas prolongadas (no más de 20-30 minutos) y nunca por la tarde-noche.

5. Si se está tomando medicación hay que tener en cuenta que algunos medicamentos pueden producir insomnio.

6. Mantener horarios de sueño regulares, acostándose y levantándose siempre a la misma hora. Si no se consigue conciliar el sueño en unos 15 minutos salir de la cama y relajarse en otro lugar para volver a la cama cuando aparezca el sueño.

7. Evitar la exposición a luz brillante a última hora de la tarde y por la noche si existen problemas para conciliar el sueño.

8. No realizar en la cama tareas que impliquen actividad mental (leer, ver tv, usar ordenador, etc.).

9. Es imprescindible mantener un ambiente adecuado que favorezca y ayude a mantener el sueño. Se debe procurar tener una temperatura adecuada, evitar ruidos, usar colores relajantes, una cama confortable etc. Evitar los ambientes no familiares o no habituales a la hora de dormir.

10. Si es necesario se puede realizar un ritual antes de acostarse que incluya conductas relajantes como escuchar música tranquila, lavarse los dientes, una ducha templada, etc.

Kris Maykol Rey Sánchez. MD. Msc.

Las dos caras en la moneda de la Drogadicción

Es sorprendentemente agradable como el gobierno central y local han tomado medidas para asegurar la salud mental de la sociedad en los últimos años mediante leyes y decretos, pero lamentablemente quedaron ahí: en el papel, ''en el papel se ve bonito'' decía un profesor... pero ese es otro tema en el que no quiero extenderme ya que estas lineas están dedicadas a una problemática en el ámbito social y de salud pública: La Drogadicción.

Esta enfermedad (se sabe que existen cambios neuroquímicos a nivel cerebral asociado a factores genéticos y también del entorno) que se manifiesta mediante la conducta compulsiva e inadaptativa para consumir una sustancia psicoactiva o hacia una situación (como la ludopatía y lujuria entendida como adicción NO como pecado) y que afecta la sociedad de una u otra manera (por ejemplo: indigencia, delincuencia, prácticas sexuales de riesgo, prostitución, etc) ha sido tratada desde dos visiones totalmente divergentes: Desde lo Social y Desde lo Clínico.

El enfoque social de las entidades en Bogotá buscan "la reducción de riesgo y mitigación de daño" es decir: "que consuman pero que eso no se convierta en un problema individual ni social" y de esta manera paliar los efectos nocivos en la sociedad.

El enfoque clínico busca "la abstinencia total" entendiendo la adicción como una enfermedad crónica y progresiva que NO es curable pero SI es tratable.

Es así que mientras los Centros de Encuentro y Acogida, Centros de Atención para la Drogadicción pertenecientes a la Secretaria de Integración Social mitigan el daño, los Centros de Salud, Las Unidades de Salud Mental, Hospitales y Centros de Atención para la Drogadicción pertenecientes a la Secretaria Distrital de Salud promueven el cero consumo haciendo oda a esa caricatura de dos marineros en un bote remando para lados opuestos.

Si uno observa el modus operandi del adicto habitante de calle (principal usuario de estos servicios) podríamos evidenciar la migración de una institución a otra a lo largo de su vida (intenta dejar de consumir de una buena vez y al recaer va a otro centro donde le ayudan a "controlar el vicio" y luego regresa al primer centro para intentar dejarlo por completo porque vio que no se podía dar "esos permisos") perpetuándose este "círculo vicioso".

Esta corta historia acerca de las políticas públicas en drogadicción nos llama a reflexionar acerca del ''actuar'' a nivel macro mediante un equipo interdisciplinario que aporte los diferentes enfoques respecto a esta situación para que la intervención sea contundente y traduzca una real solución para nuestra sociedad incluyendo la recuperación de las personas que sufren de esta enfermedad.

Kris Maykol Rey Sánchez. MD.Msc.

[TESTIMONIO] #miprimerhijo huyendo de la hiperactividad, y acercando a mi hijo el artista.

Desde que soy madre tuve que darle un vuelco a mi vida. Los primeros meses eran duros, pero yo deseaba que creciera porque pensaba que iba a ser mas fácil, pero cada día que pasa me doy cuenta de que no es así. Cada día hay que trabajar más para poder darle una vida mejor y poder enfocarlo hacia un buen camino; Aunque cada día somos mas esclavos de nuestro trabajo hay que intentar sacar tiempo, porque el tiempo y las oportunidades pasan muy rápido y nos perdemos en cosas que realmente no tienen tanta importancia como la que tienen nuestros hijos. A medida que mi hijo crece se me han presentado diferentes dificultades a la hora de poner mis límites, de imponer orden. Mi hijo tiene mucho carácter y todo niño sabe bien a qué palo puede trepar, cuando está conmigo se revoluciona y no es que se porte tan bien como yo quisiera, pero he descubierto a través de juego y actividades qué es lo que lo calma y lo que lo relaja. La música  es una de ellas, realmente me parece increíble que la música clásica le guste... cierra sus ojos y empieza a tararearla como puede; algunas nanas (canciones infantiles) en inglés las canta tal como a él le suenan... Recuerdo mucho un día que íbamos paseando y vio una estrella, se paró a verla, cerró sus ojos y empezó a cantarle a la estrella, pidiéndome ayuda para que yo cantara con él.

Desde que descubrí que pintar es una de las cosas que mas le gusta, mi casa parece una galería de arte, cada cuadro que pinta lo colgamos y se le ve en su cara que se siente orgulloso de cada cosa que ha hecho. Empezamos con cosas pequeñas como folios o libros y acuarelas, luego observé que eso ya se le quedaba pequeño, comenzamos a utilizar un caballete y unas cartulinas con pintura acrílica, oleo... primero empieza sus trazos con un pincel y después recurre a su mejor arma que son sus manos... La verdad me siento muy orgullosa en todo momento de mi hijo, pero cuando se sumerge en el mundo de la pintura saca su lado más creativo. Cada día mejora en su “técnica” ya que al principio fusionaba todos los colores, ahora separa y los combina, cada día sus pinturas son más grandes y con más vida, pinta con mas claridad y precisión. Hemos probado muchas técnicas de pintura tales como pintar acostados, extender un gran folio en el suelo y pintar bailando con nuestros pies, empapelar las paredes de la galería dejándole a mano sus colores favoritos, un rodillo y un pincel. Muchas personas me han dicho “pero cómo se te ocurre dejar que David pinte de esa manera! ¿No ves el desastre que monta? Después tú tienes que limpiar... ¿Te gusta tanto trabajar?” yo sonrío y contesto “El arte puede provenir de cualquier mente, sean o no adultos... él se lo pasa bien y está decorando su casa a su gusto... porque al final lo único que nos quedan son los buenos recuerdos, y los mejores recuerdos... son los de la infancia”.

Limpiar, ordenar... es lo de menos... porque gracias a la pintura y a la música él se está expresando positivamente, sin gritos, sin pataletas... como en muchas ocasiones lo hace. Mi idea es seguir fomentando estas aptitudes que él tiene para poder crear un vínculo más fuerte del que realmente ya tenemos.

Darlianny Ricaurte

¿Como saber que estas #viviendoenpareja?.

Una de las dificultades mayores de un ‪#‎adultomoderno‬ es saber si su relación ha pasado o no a otro nivel; casi siempre evaluamos nuestra pareja a partir de nuestros estados emocionales "me gusta mucho", "estoy enamorado", sensaciones personales y subjetivas, pero se nos dificulta valorarla a partir definiciones de la relación, ya que esto pertenece a ‪#‎cosas‬ que compartimos en la vida corriente. La ley colombiana plantea 3 claves para diferenciar una relación "romántica" de una de "pareja".

1. En primer lugar la fundamental ‪#‎cohabitación‬, haber compartido techo, cama y mesa durante dos años, suena fácil pero la inmadurez, la mala comunicación, la falta de tolerancia, la violencia intrafamiliar y el alcoholismo (o consumo de SPA), consecuencia de la incapacidad de ‪#‎salirdelhotelmamá‬ encabezan las causas principales de divorcio según un sondeo que hizo el periódico El Colombiano; razones que sólo se conocen al convivir, al poner a prueba las Emociones bajos los pequeños actos de amor que se expresan en la experiencia de la realidad, no en promesas a futuro.

2. ‪#‎ayudamutua‬ es la segunda característica pero es la más habitual, ya que esa cooperación se da muchas veces sin la cohabitación, y se ofrece como compensación a la intimidad del noviazgo, o de la amistad sexualizada como prestarse dinero, las invitaciones, los regalos, los favores. En consulta la mayoría de personas la resaltan y valoran, en este aspecto sólo conviven y comparten cama los fines de semana, y a largo plazo la ayuda se les convierte en una deuda que sólo se puede pagar con sexo; perdiendo su trasfondo ético incondicional.

3. ‪#‎socorro‬ ¿Si algo malo te pasa en la calle o trabajo a quién llamarán los servicios de urgencias?, si contestas a mis padres o familia es evidente que lo que compartes con esa persona es un divertimento más cercano a una amistad que a una relación de pareja. Esto es porque sólo ellos saben de tu destino y horarios, datos que sueles ocultar para sentirte libre de hacer lo que se te da la gana, y no dar explicaciones de nada.

Bueno, pero ¿qué hay de malo en eso? me dirás. ¡¡Nada!! te diré, sólo ten cuidado si después de dos años no se dan estos 3 aspectos en tu relación, de creerte la mentira de que él o ella son tu PAREJA. He conocido personas que llevan años mintiéndose a sí mismos y viviendo una fantasía que no los lleva a ningún lado, más que al ‪#‎dolor‬ y con ello a la enfermedad mental donde los síntomas son celos, mentira, desconfianza, obsesión y colusión, son su única forma de amar.

Antonio Mourin

[Identidad]: ¿Cuáles son tus #referentes?

Sólo puedo definir mi #identidad con el trasfondo de aquellas cosas que tienen importancia (#historia, #naturaleza, #sociedad), y que, de querer poner entre paréntesis se traduciría en sacrificar o eliminar a todos los candidatos que pelean por lo que realmente posee relevancia en el hecho de existir.

Según Taylor (1994) "Sólo si existo en un mundo en el que la historia, o las exigencias de la naturaleza, o las necesidades de mi prójimo humano, o los deberes del ciudadano, o la llamada de #Dios, o alguna otra cosa de este tenor tiene una importancia que es crucial, puedo yo definir una #identidad para mí mismo que no sea #trivial".

Referirnos a #autenticidad en la construcción de #identidad parte de la noción de que los seres humanos estamos dotados per se de un sentido moral, de un sentimiento intuitivo que nos indica y sugiere lo que está bien y lo que está mal, un bien y un mal que no se distinguen haciendo un cálculo de las consecuencias, y mucho menos, las que estuvieran relacionadas con premios y castigos #divinos.

Se trata pues, de aceptar aunque sea con el más mínimo inconformismo que la #identidad contemporánea está construida sobre un andamiaje muy frágil, y para la mayoría de las personas desconocido. Los referentes actuales están cercanos, de hecho íntimos con las banalidades que proyecta una sociedad contaminada y convulsionada por el #ruido de la moda, las marcas, las apariencias, algo que engrana con la frase célebre del filósofo griego Epicuro: "comamos y bebamos que mañana moriremos".

Trasfondo epistemológico de #Aúpa

Las siguientes son tres ideas estructurales del proceso Psicoterapéutico que desarrollamos en Cotidiano y Familiar IPS.

1. A pesar que lo veamos así, y que creamos que podemos mantener las ‪#‎cosas‬ #igual en nuestra vida, siempre cambian, !!eso es inevitable¡¡.

2. Hay dos direcciones hacia lo inevitable, lo ‪#‎peor‬ y lo ‪#‎mejor‬. Tú imaginación es capaz de moldear esos dos escenarios.

3. Y cuando imaginas esos escenarios es posible que prefieras que las #cosas sigan #igual, pero es ‪#‎imposible‬, La vida avanza...

Estas ideas están construidas desde nuestro trasfondo epistemológico.

En primer lugar las "#cosas". Nuestra consideración de realidad es existencial y fenomenológica, es decir, la realidad es una construcción personal del mundo que surge de las observaciones personales y su cognición, tales "construcciones" reflejan un modo más o menos adecuado y están en una relación de interpretación con ella misma (Speed, B. 1984).

Segundo, "las #cosas cambian para #mejor, o #peor". Combatimos la idea medieval de que el mundo de las cosas es algo inmutable o in cambiable, a partir de una concepción de mundo Cibernético y sistemático, en el que todo objeto (viviente o inerte) se relaciona con el otro de forma continua y recurrente. 

Y tercero, la definición de conciencia: la posición que adoptamos es que la conciencia no es un objeto, sino un proceso; desde este punto de vista es un objeto científico perfectamente legitimo.  Un proceso que tiene el objetivo de  ubicarnos en el tiempo y el espacio de una forma única y privada, coherente con nuestras descripciones anteriores de realidad. Descripciones entrelazadas que conforman narraciones que no pueden desengranarse completamente en componentes independientes. La integración de tales discriminaciones conscientes  arrojan información evaluativa sobre la experiencia inmediata; la realización de un estado consciente determinado puede conducir a consecuencias distintas, tanto respecto al pensamiento como a la acción. (G, Edelman y G. Tononi, 2000). 

Estas tres premisas guían y estructuran nuestras intervenciones. Sabemos que lo que esta ocurriendo en el paciente que sufre síntomas y signos de enfermedad mental, es que su narración consciente del presente no le permite ajustarse al cambio inevitable que la vida corriente le propuso, al no hacerlo sus procesos conscientes se deterioraron  haciendo que sus conductas no encajen en su vida cotidiana y sus relaciones familiares. Razon por la cual los otros que le observa piensa que "algo le pasa".  

Por eso Creemos que un proceso PsicoTerapéutico exitoso debe fomenta el ajuste a la realidad, y la conciencia sobre el cambio.

A Mourin.